La atención del IHS y tribal frente a Medicare de un vistazo
| IHS y clínicas tribales | Medicare | |
|---|---|---|
| Qué es | Un sistema de atención médica para indígenas americanos y nativos de Alaska elegibles, administrado por el IHS, por tribus con acuerdos de autogobierno o por organizaciones indígenas urbanas | Seguro médico federal |
| ¿Es un seguro? | No. Los servicios dependen de la clínica y de sus fondos. | Sí. Cubre la atención cubierta por Medicare de cualquier proveedor que lo acepte (o de la red de un plan, con Medicare Advantage). |
| Quién es elegible | Lo fijan el IHS y cada programa tribal; algunas clínicas tribales de Oregon también atienden a miembros de la comunidad que no son indígenas | Personas de 65 años o más, personas menores de 65 después de 24 meses de beneficios por discapacidad, y personas con enfermedad renal en etapa terminal o ELA |
| Atención fuera de la clínica | Solo por medio de la Atención Comprada/Referida, con aprobación y reglas de residencia, como pagador de último recurso | Cubierta en todo el país, incluidos hospitales y especialistas |
| Cobertura de medicamentos | Farmacia de la clínica, donde la hay. Cuenta como acreditable para la Parte D. | Un plan de la Parte D o un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos |
| Quién paga primero | Paga al final cuando usted tiene otra cobertura | Paga antes que la Atención Comprada/Referida |
La Atención Comprada/Referida es el pagador de último recurso
Cuando una clínica no puede dar la atención que usted necesita, como una cirugía o un especialista, puede referirlo afuera y pagar por medio de la Atención Comprada/Referida (PRC). La PRC tiene límites: por lo general debe vivir en el área de servicio del programa, cumplir sus prioridades médicas y obtener aprobación, y los fondos pueden agotarse. Según 42 CFR 136.61, el IHS es el pagador de último recurso, y no paga la atención cuando usted tiene, o podría obtener al solicitarlos, otros recursos como Medicare, Medicaid o un seguro privado. Esa es una razón clave para inscribirse en Medicare cuando sea elegible: Medicare paga primero, y la PRC podría ayudar con lo que queda.
Los hospitales que participan en Medicare también deben aceptar tarifas similares a las de Medicare por la atención que pagan los programas PRC del IHS y tribales (42 CFR 136.30), lo que ayuda a que los fondos de la PRC rindan más.
Por qué inscribirse en Medicare si usa una clínica tribal
- Cobertura fuera de la clínica. Medicare cubre hospitalizaciones, atención de emergencia, especialistas y pruebas en cualquier lugar de los EE. UU., no solo lo que aprueba la PRC.
- Más dinero para su clínica. Las clínicas del IHS y tribales pueden facturar a Medicare por la atención que le dan. Ese ingreso se queda en la clínica y ayuda a pagar los servicios para todas las personas que atiende.
- Evitar multas por inscripción tardía. El IHS no cuenta como cobertura de trabajo para la Parte B, así que esperar puede significar una multa de la Parte B del 10% por cada período completo de 12 meses en que pudo tenerla, mientras tenga la Parte B.
- Cobertura de medicamentos fuera de la clínica. La cobertura de medicamentos del IHS es acreditable, así que no hay multa de la Parte D por ese tiempo, pero un plan de la Parte D cubre las recetas que surte en farmacias externas, con un límite anual de gastos de bolsillo de $2,100 en 2026.
- Ayuda para pagar. Si sus ingresos son limitados, un Programa de Ahorros de Medicare del ODHS puede pagar su prima de la Parte B (Oregon no tiene límite de bienes), y la Ayuda Adicional reduce los costos de medicamentos. Vea los Programas de Ahorros de Medicare en Oregon.
Reglas de Medicare que se aplican igual
| Regla | Cómo se aplica a los indígenas americanos y nativos de Alaska de Oregon |
|---|---|
| Períodos de inscripción | Los mismos que para todos: su Período de Inscripción Inicial de 7 meses, el Período de Inscripción General (del 1 de enero al 31 de marzo) y la inscripción abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre). No hay un período especial por ser indígena americano o nativo de Alaska. |
| Multa tardía de la Parte B | Se aplica. La atención del IHS y tribal no es cobertura de un trabajo actual. |
| Multa tardía de la Parte D | No se aplica por el tiempo con cobertura de medicamentos del IHS, de una tribu o de un programa indígena urbano, porque esa cobertura es acreditable. |
| Medigap | Las mismas reglas de Oregon: un período de inscripción abierta de 6 meses cuando empieza la Parte B, y la regla de cumpleaños para quienes ya tienen una póliza. Vea Medigap en Oregon. |
| Medicare Advantage | Puede unirse a un plan que se venda en su condado y seguir usando su clínica tribal; pregunte en la clínica cómo trabaja con el plan. |
Clínicas de salud de las nueve tribus de Oregon
Cada una de las nueve tribus de Oregon reconocidas a nivel federal tiene su propio programa de salud; la mayoría los administra la tribu, y el Warm Springs Health & Wellness Center lo opera el IHS. El Área de Portland del IHS atiende a tribus de Oregon, Washington e Idaho. Los nombres de las clínicas son los que usan las tribus y el IHS; llame a la clínica para confirmar servicios, horarios y a quién atiende.
| Tribu | Clínica de salud |
|---|---|
| Confederated Tribes of Siletz Indians | Siletz Community Health Clinic |
| Confederated Tribes of Grand Ronde | Grand Ronde Health & Wellness Center |
| Confederated Tribes of Warm Springs | Warm Springs Health & Wellness Center (IHS) |
| Confederated Tribes of the Umatilla Indian Reservation | Yellowhawk Tribal Health Center |
| The Klamath Tribes | Klamath Tribal Health & Family Services |
| Burns Paiute Tribe | Wadatika Health Clinic |
| Coquille Indian Tribe | Ko-Kwel Wellness Center |
| Cow Creek Band of Umpqua Tribe of Indians | Cow Creek Health & Wellness Center |
| Confederated Tribes of Coos, Lower Umpqua and Siuslaw Indians | Three Rivers Health Center |
Vea las tribus de Oregon y Medicare y la salud tribal y Medicare. Muchas clínicas tienen un coordinador de beneficios que puede ayudarle a inscribirse en Medicare, OHP o un Programa de Ahorros de Medicare. Para comparar planes de Medicare de las compañías con las que trabajan, puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia.
Fuentes
- 42 CFR 136.61, pagador de último recurso (Cornell LII, en inglés)
- 42 CFR 136.30, pago a hospitales que participan en Medicare por servicios PRC autorizados (Cornell LII, en inglés)
- eCFR — 42 CFR 423.56, cobertura acreditable de medicamentos (en inglés)
- Servicio de Salud Indígena — Purchased/Referred Care (en inglés)
- Servicio de Salud Indígena — Portland Area (en inglés)
- Servicio de Salud Indígena — Warm Springs Health & Wellness Center (en inglés)
- CMS — Recursos para indígenas americanos y nativos de Alaska (en inglés)
- Medicare.gov — Avoid late enrollment penalties (en inglés)
- Departamento de Servicios Humanos de Oregon — Medicare Savings Programs (en inglés)
Preguntas frecuentes
¿Necesito Medicare si recibo atención en una clínica tribal de Oregon?
No está obligado a inscribirse, pero por lo general ayuda. El IHS y los programas de salud tribales no son un seguro y tienen fondos limitados. Medicare cubre la atención hospitalaria y de especialistas fuera de la clínica, y cuando la clínica factura a Medicare por la atención que le da, ese dinero se queda en la clínica para sus servicios.
¿Perderé mi atención del IHS o de la clínica tribal si me inscribo en Medicare?
No. Inscribirse en Medicare no cambia su elegibilidad para el IHS ni para la clínica de su tribu. Puede seguir usando la clínica, y la clínica puede facturar a Medicare por la atención cubierta.
¿La cobertura del IHS me permite retrasar la Parte B de Medicare sin multa?
No. La atención del IHS y tribal no es cobertura médica de un trabajo actual, así que no le da derecho al período especial de inscripción de la Parte B. Si retrasa la Parte B, podría pagar una multa por inscripción tardía. La cobertura de medicamentos del IHS, de una tribu o de un programa indígena urbano sí cuenta como cobertura acreditable para la Parte D (42 CFR 423.56).
¿Qué es la Atención Comprada/Referida y por qué importa Medicare?
La Atención Comprada/Referida (PRC) paga atención fuera de los centros del IHS o tribales cuando usted cumple sus reglas y obtiene aprobación. Las reglas federales la hacen pagador de último recurso: no paga cuando usted tiene, o podría obtener al solicitarla, otra cobertura como Medicare u OHP (42 CFR 136.61).
¿Hay reglas especiales de inscripción en Medicare para indígenas americanos y nativos de Alaska?
No. Los indígenas americanos y nativos de Alaska usan los mismos períodos de inscripción de Medicare y las mismas reglas de multa tardía de la Parte B y la Parte D que todos. El coordinador de beneficios de una clínica tribal puede ayudarle a inscribirse y elegir cobertura.
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