"Doble elegibilidad" significa que usted califica para Medicare (federal) y para Medicaid de Oregón, que incluye el Oregon Health Plan (OHP) y los Programas de Ahorros de Medicare. Juntos pueden reducir mucho sus gastos de bolsillo y agregar servicios que Medicare no cubre.
Quién tiene doble elegibilidad en Oregón
Deben cumplirse dos condiciones: tiene Medicare (Parte A, Parte B o ambas) y califica para algún nivel de Medicaid de Oregón según sus ingresos y, en algunos programas, sus recursos.
- Los Programas de Ahorros de Medicare tienen límites de ingresos ligados al nivel federal de pobreza y, en Oregón, no tienen límite de bienes. ODHS eliminó los límites de recursos para QMB, SMB y SMF el 1 de enero de 2016.
- OHP completo para adultos mayores y personas con discapacidades tiene sus propias reglas de ingresos y recursos.
- El cuidado a largo plazo de Medicaid agrega una evaluación de cuánta ayuda necesita, y regalar bienes puede retrasar la elegibilidad.
ODHS decide la elegibilidad con una sola solicitud. Vea Oregon Health Plan y Medicare para más información.
Niveles de doble elegibilidad
"Doble elegibilidad" abarca varios programas. El programa para el que califique decide cuánto de sus costos de Medicare paga Oregón. Los nombres que usa Oregón están entre paréntesis.
| Nivel | Qué paga Oregón | Límite de ingresos (porcentaje del nivel federal de pobreza) |
|---|---|---|
| OHP completo (OHP with Limited Drug) | Costos compartidos de Medicare más servicios de OHP que Medicare no cubre | Según las reglas OSIPM de Oregón |
| QMB | Primas, deducibles, coseguro y copagos de la Parte A y la Parte B | Hasta el 100% |
| SLMB (SMB) | Prima de la Parte B ($202.90 al mes en 2026) | Hasta el 120% |
| QI (SMF) | Prima de la Parte B; la inscripción tiene un límite cada año | Del 120% al 135% |
| QDWI | Prima de la Parte A para personas con discapacidades que trabajan y perdieron la Parte A sin prima | Hasta el 200% |
ODHS actualiza los límites en dólares cada marzo. Vea Programas de Ahorros de Medicare en Oregón para las cantidades de este año. ODHS indica que la mayoría de las personas con discapacidades que trabajan en Oregón usan el programa Employed Persons with Disabilities en lugar de QDWI.
Cómo pagan juntos Medicare y OHP
Medicare es su seguro principal: las reclamaciones van primero a Medicare, como para cualquier persona con Medicare. Medicaid de Oregón es secundario.
- Los miembros de QMB no deben deducibles, coseguro ni copagos de la Parte A o la Parte B, y la ley federal prohíbe a los proveedores de Medicare cobrarles esas cantidades. Si recibe una factura, muestre al proveedor sus tarjetas de Medicare y Oregon Health ID, y llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si no la corrigen.
- Los miembros de SMB y SMF solo reciben ayuda con la prima de la Parte B. Siguen debiendo los deducibles y el coseguro de Medicare.
- Los miembros con OHP completo también reciben servicios de OHP que Medicare no cubre. Sus recetas se cubren por la Parte D de Medicare y califican automáticamente para Ayuda Adicional con los costos de la Parte D.
Medigap y doble elegibilidad. Si tiene QMB u OHP completo, Medicaid ya cubre sus costos compartidos de Medicare, así que una póliza Medigap por lo general duplica lo que ya tiene. La ley federal en general prohíbe a las compañías venderle una póliza Medigap si tiene Medicaid completo, con excepciones limitadas; pregunte antes de comprar.
Servicios adicionales que agrega OHP
OHA menciona el transporte a las citas y la atención dental como ejemplos de lo que OHP cubre y Medicare no. Los miembros de OHP también reciben atención de salud mental por medio de su CCO. Para quienes califican, el programa Medicaid de Oregón puede pagar servicios y apoyos a largo plazo, como horas de cuidador en el hogar, hogares de crianza para adultos, vivienda asistida, atención residencial y atención en un centro de enfermería, que Medicare no cubre. Lo que está cubierto en su caso depende de su beneficio de OHP; el manual para miembros de su CCO tiene los detalles.
D-SNP: planes de Medicare que trabajan con OHP
Un plan para necesidades especiales de doble elegibilidad (D-SNP) es un plan Medicare Advantage solo para personas que tienen Medicare y Medicaid. OHA describe los D-SNP como planes Medicare Advantage que trabajan en estrecha coordinación con sus beneficios de OHP y dice que están disponibles en muchas áreas de Oregón. Para 2027, los datos de CMS muestran 26 planes para necesidades especiales de todos los tipos en Oregón; los que puede elegir dependen de su condado y de su nivel de Medicaid. Vea Medicare por condado.
Los D-SNP son opcionales. Muchas personas con doble elegibilidad se quedan con Medicare Original y OHP como seguro secundario. Sus beneficios de OHP continúan en ambos casos.
| Opción | Qué debe saber |
|---|---|
| Medicare Original + OHP | Cualquier proveedor que acepte Medicare; sin red de Medicare. También necesita un plan de la Parte D para sus recetas. Muestra dos tarjetas y coordina su propia atención. |
| D-SNP + OHP | Un solo plan de Medicare para la cobertura hospitalaria, médica y de medicamentos, coordinado con OHP. Usa la red del plan. Debe mantener su elegibilidad para Medicaid para seguir inscrito. |
Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales como dental, visión, audición o ejercicio. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan.
Cambiar de plan: las personas con Medicaid o Ayuda Adicional tienen períodos de inscripción especial fuera del Período de Inscripción Abierta de otoño. Desde 2025 pueden cambiarse una vez al mes a Medicare Original con un plan independiente de la Parte D, y las personas con doble elegibilidad completa pueden inscribirse una vez al mes en un D-SNP integrado donde lo haya. Confirme sus opciones con 1-800-MEDICARE antes de cambiar. Para comparar los D-SNP de las compañías con las que trabajan, puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, o compare planes para su código postal en PlanMatch.
Las CCO y la doble elegibilidad
La mayoría de los miembros de OHP reciben atención médica, dental y de salud mental por medio de una organización de atención coordinada (CCO). OHA dice que su CCO no cambia cuando obtiene Medicare. Las personas con Medicare pueden cambiar o dejar la CCO que usan para la atención médica en cualquier momento, pero deben usar una CCO para la atención dental y de salud mental. Busque las CCO de su condado en la página de planes CCO de OHA (en inglés) y lea nuestra guía de las CCO.
Recuperación de bienes en Oregón
La ley federal exige que los estados intenten recuperar algunos costos de Medicaid del patrimonio de una persona después de su muerte. En general, esto abarca los servicios de cuidado a largo plazo (atención en un centro de enfermería y servicios en el hogar y la comunidad) y los costos de hospital y medicamentos relacionados de las personas que los recibieron a partir de los 55 años. El Programa de Recuperación de Bienes de Oregón lo administra ODHS.
- Programas de Ahorros de Medicare: la regla de Oregón excluye de los reclamos contra el patrimonio los pagos de costos compartidos de Medicare hechos correctamente a partir del 1 de enero de 2010 (OAR 461-135-0835).
- Protecciones para la familia: según la ley federal, el estado no puede cobrar mientras viva el cónyuge sobreviviente, ni cuando hay un hijo sobreviviente menor de 21 años o un hijo ciego o con una discapacidad. Es posible pedir una exención por dificultades.
Si la recuperación de bienes es importante para su familia, hable con un abogado especializado en derecho de personas mayores antes de transferir o regalar bienes, ya que las transferencias también pueden afectar la elegibilidad para el cuidado a largo plazo.
Cómo presentar la solicitud
- Presente la solicitud ante ODHS. Use one.oregon.gov, llame al Centro de Servicio al Cliente ONE al 1-800-699-9075 (TTY 711) o visite una oficina local de ODHS. Una sola solicitud cubre QMB, SMB, SMF, OHP completo y el cuidado a largo plazo de Medicaid.
- Reúna sus documentos. Tenga a mano comprobantes de ingresos (Seguro Social, pensiones, salarios), su tarjeta de Medicare e información sobre los miembros de su hogar.
- Pida ayuda con el cuidado a largo plazo. ODHS Aging and People with Disabilities, al 1-855-673-2372, lo conecta con su oficina local o su Agencia del Área para Personas Mayores.
- Espere su aviso. ODHS dice que decide las solicitudes de los Programas de Ahorros de Medicare en un plazo de 45 días. Una vez aprobado, verifique que la prima de la Parte B ya no se descuente de su cheque del Seguro Social, lo que puede tardar algunos meses.
Guías relacionadas
Oregon Health Plan y Medicare
Cómo funciona OHP junto con Medicare.
Programas de Ahorros de Medicare
QMB, SMB, SMF y QDWI.
Organizaciones de atención coordinada
Cómo ofrecen OHP las CCO.
Fuentes
- Oregon Health Authority — OHP and Medicare (en inglés)
- Oregon Department of Human Services — Medicare Savings Programs (en inglés)
- ODHS — Transmittal APD-PT-21-041 (eliminación de los límites de recursos de MSP el 1 de enero de 2016) (PDF, en inglés)
- ODHS — OAR 461-135-0835, Limits on Estate Claims (PDF, en inglés)
- Oregon Department of Human Services — Estate Recovery Program (en inglés)
- Oregon Health Authority — Coordinated Care Organization (CCO) Plans (en inglés)
- Medicaid.gov — Estate Recovery (en inglés)
- Medicare.gov — Programas de Ahorros de Medicare
- CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y la Parte D, CY2027 (en inglés)
Preguntas frecuentes
¿Qué significa doble elegibilidad en Oregón?
Significa que tiene Medicare y también califica para Medicaid de Oregón, ya sea con beneficios completos del Oregon Health Plan o con un Programa de Ahorros de Medicare que paga algunos costos de Medicare. Medicare paga primero y Medicaid paga en segundo lugar.
¿Necesito una tarjeta de Medicare y una tarjeta Oregon Health ID?
Con Medicare Original, sí: muestre ambas cada vez que reciba atención para que las reclamaciones vayan al lugar correcto. Si se inscribe en un D-SNP, también recibe la tarjeta de ese plan y conserva su Oregon Health ID para los servicios de OHP.
¿Un médico me puede cobrar si soy miembro de QMB?
No. La ley federal prohíbe a los proveedores de Medicare cobrar a los miembros de QMB los deducibles, el coseguro o los copagos de Medicare. Un proveedor puede negarse a aceptar pacientes nuevos de OHP, pero si lo atiende, muestre sus tarjetas de Medicare y Oregon Health ID, y llame al 1-800-MEDICARE si le cobran.
¿La recuperación de bienes de Oregón cobrará lo que pagó mi Programa de Ahorros de Medicare?
No, en cuanto a los costos compartidos de Medicare. La regla de Oregón (OAR 461-135-0835) excluye de los reclamos contra el patrimonio los costos compartidos de Medicare pagados correctamente a partir del 1 de enero de 2010. La recuperación sí puede aplicarse a otros servicios de Medicaid, como el cuidado a largo plazo; un abogado especializado en derecho de personas mayores puede explicarle su caso.
¿Cómo presento la solicitud?
Presente la solicitud en línea en one.oregon.gov, llame al Centro de Servicio al Cliente ONE al 1-800-699-9075 (TTY 711) o visite una oficina local de ODHS. ODHS dice que decide las solicitudes de los Programas de Ahorros de Medicare en un plazo de 45 días.
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