Organizaciones de atención coordinada y Medicare en Oregón

Las organizaciones de atención coordinada (CCO) son la forma en que Oregón ofrece los beneficios del Oregon Health Plan (Medicaid). Cada CCO atiende ciertos condados y reúne la atención física, de salud mental y dental de sus miembros. Para las personas que tienen Medicare y OHP, la CCO trabaja junto con Medicare: Medicare paga primero y OHP cubre lo que puede.

Qué es una CCO

Una CCO es una red local de proveedores de salud que ofrece los beneficios de OHP a sus miembros. Oregón creó las CCO en 2012. El modelo se enfoca en:

• Atención integrada: atención física, de salud mental y dental en un solo plan
• Responsabilidad local: cada CCO atiende condados específicos y tiene un consejo asesor comunitario que incluye a miembros
• Necesidades sociales relacionadas con la salud: OHA publica los contactos de cada CCO para los beneficios de necesidades sociales relacionadas con la salud

Las CCO administran OHP (Medicaid). No son planes de Medicare, aunque algunas CCO trabajan con planes Medicare Advantage para los miembros que tienen ambos.

Las CCO y las personas con Medicare y OHP

Si tiene Medicare y OHP, a menudo se le llama persona con "doble elegibilidad". Medicare es su seguro principal para la atención hospitalaria, las consultas médicas y la cobertura de medicamentos de la Parte D. OHP es secundario. Así explica OHA cómo funcionan las CCO en su caso:

• Su CCO sigue siendo la misma cuando obtiene Medicare.
• Atención médica: las personas con Medicare pueden cambiar o dejar la CCO que usan para la atención médica en cualquier momento.
• Atención dental y de salud mental: las personas con Medicare deben usar una CCO para estos servicios.
• Los miembros indígenas americanos y nativos de Alaska pueden unirse, cambiar o dejar una CCO en cualquier momento.
• Si usted no elige, OHA elige una CCO de su área que acepte miembros nuevos.

Para hacer un cambio, llame a OHP Client Services al 1-800-273-0557 (TTY 711) o use su panel en one.oregon.gov.

Qué CCO atiende su condado

Las CCO que puede elegir dependen de dónde vive, y algunos condados tienen más de una. OHA mantiene la lista actual, con el sitio web, el teléfono y los condados de cada CCO, en su página de planes CCO (en inglés), que puede filtrar por condado y código postal. OHA también publica un directorio y mapa de las CCO (en inglés). No nombramos las CCO aquí porque sus áreas de servicio cambian; las páginas de OHA son la fuente actualizada.

Cómo se coordina una CCO con Medicare

• Reclamaciones: Medicare paga primero por los servicios que cubre. OHP paga los costos compartidos de Medicare si usted califica (por ejemplo, los miembros de QMB no deben deducibles, coseguro ni copagos de la Parte A o la Parte B).
• Recetas: la mayoría de los miembros de OHP con Medicare tienen OHP with Limited Drug. La Parte D de Medicare cubre sus recetas; OHP no paga las primas ni los copagos de la Parte D.
• Cuidado a largo plazo: los servicios de Medicaid a largo plazo, como la atención en el hogar, los hogares de crianza para adultos, la atención residencial y la atención en un centro de enfermería, los aprueba ODHS Aging and People with Disabilities, no Medicare.

Qué cubre Medicare y qué cubre OHP

El manual para miembros de su CCO indica los beneficios exactos y cualquier límite.

Los D-SNP y las CCO

Un plan para necesidades especiales de doble elegibilidad (D-SNP) es un plan Medicare Advantage solo para personas que tienen Medicare y Medicaid. OHA exige que cada CCO trabaje con uno o más planes Medicare Advantage que atiendan a personas con doble elegibilidad en toda su área de servicio, directamente o por contrato, para que ambos lados puedan compartir información y coordinar la atención. La página de planes CCO de OHA (en inglés) sugiere preguntar a su CCO con qué planes Medicare Advantage trabaja.

Inscribirse en un D-SNP es opcional. Sus beneficios de OHP continúan con cualquier opción de Medicare que elija. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales como dental, visión, audición o ejercicio. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan. Más información en nuestra guía de doble elegibilidad.

Ayuda con las CCO y Medicare

• OHP Client Services: 1-800-273-0557 (TTY 711), de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes, para cambios de CCO, tarjetas de identificación y manuales.
• Centro de Servicio al Cliente ONE: 1-800-699-9075 (TTY 711), para la elegibilidad y las solicitudes de OHP.
• ODHS Aging and People with Disabilities: 1-855-673-2372, para servicios y apoyos a largo plazo.
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) y Medicare.gov, para la cobertura de Medicare y las opciones de planes.
• Agentes de seguros con licencia: para comparar planes de Medicare de las compañías con las que trabajan, incluidos los D-SNP, puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia o ver los agentes de Oregón.

Guías relacionadas

Fuentes

• Oregon Health Authority — Coordinated Care Organization (CCO) Plans (en inglés)
• Oregon Health Authority — Coordinated Care Organizations (en inglés)
• Oregon Health Authority — OHP and Medicare (en inglés)
• Oregon Health Authority — Affiliated Medicare Advantage Plan Guidance 2025 (PDF, en inglés)
• Oregon Health Authority — Contact OHP (en inglés)

Preguntas frecuentes

Medicare en su condado de Oregon

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