Los cinco niveles de apelación
| Nivel | Medicare Original | Medicare Advantage o Parte D |
|---|---|---|
| 1 | Redeterminación por el Contratista Administrativo de Medicare. Presente dentro de los 120 días del Resumen de Medicare; decisión en unos 60 días. | Reconsideración (Advantage) o redeterminación (Parte D) por su plan. Presente dentro de los 65 días del aviso de denegación. |
| 2 | Reconsideración por un Contratista Independiente Calificado. Presente dentro de 180 días. | Entidad de Revisión Independiente. Un plan Advantage que mantiene su denegación envía su caso automáticamente. |
| 3 | Audiencia ante la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (un juez de derecho administrativo), si el monto en disputa alcanza el mínimo que CMS fija cada año. Presente dentro de 60 días. | |
| 4 | Revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare. Presente dentro de 60 días. | |
| 5 | Tribunal federal de distrito, si el monto alcanza un mínimo anual más alto. Presente dentro de 60 días. | |
Cada carta de decisión le explica cómo pasar al siguiente nivel. Antes de presentar la apelación, pida a su médico registros o una carta que respalde su caso.
Apelaciones rápidas
- Alta del hospital. Llame a Acentra Health, la BFCC-QIO de Oregon, al 1-888-305-6759 (TTY 1-855-843-4776) a más tardar el día previsto para su alta. Vea cómo apelar un alta del hospital.
- Fin de enfermería especializada, salud en el hogar, hospicio o rehabilitación. Llame a la QIO antes del mediodía del día anterior al fin de los servicios, como explica su Aviso de No Cobertura de Medicare.
- Atención de Medicare Advantage que necesita ya. Pida una apelación rápida; el plan debe decidir en 72 horas si esperar podría dañar gravemente su salud.
- Medicamentos de la Parte D. Pida una decisión de cobertura rápida (24 horas) o una apelación rápida (72 horas), con una declaración de quien le receta.
Quién puede ayudar en Oregon
- 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) puede explicarle su aviso y adónde enviar la apelación.
- El número de servicio al miembro de su plan, en su tarjeta, para apelaciones de Advantage y de la Parte D.
- Los defensores del consumidor de la División de Regulación Financiera de Oregon, 1-888-877-4894, para disputas con una compañía de Medigap.
Si un plan sigue negando la atención que necesita, quizás pueda cambiar de plan durante la Inscripción Abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre) u otro período de inscripción. Puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia para comparar planes de las compañías con las que trabaja. Nuestra guía de apelaciones de Medicare explica cada paso con más detalle.
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Fuentes
- Medicare.gov — Apelaciones
- Medicare.gov — Apelaciones en Medicare Original
- Medicare.gov — Apelaciones en los planes de salud de Medicare
- Medicare.gov — Apelaciones rápidas
- CMS — Formulario CMS-1696, Nombramiento de Representante (en inglés)
- CMS — Organizaciones BFCC-QIO (en inglés)
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Parte de la guía: Las apelaciones de Medicare en Oregon · Todas las preguntas
Preguntas frecuentes
¿Tengo que pagar el servicio mientras apelo?
Si el reclamo ya se facturó, puede apelar antes de pagar lo que Medicare denegó, aunque el proveedor puede seguir cobrándole. En una apelación de alta hospitalaria presentada a tiempo, puede quedarse mientras la QIO revisa y no paga esos días, salvo los deducibles y el coseguro habituales.
¿Cuánto tarda una apelación?
Los dos primeros niveles de Medicare Original tardan hasta 60 días cada uno. Un plan Medicare Advantage tiene 30 días para atención que aún no ha recibido y 72 horas para una apelación rápida. Los planes de la Parte D deciden las solicitudes rápidas en 24 a 72 horas.
¿Alguien puede apelar por mí?
Sí. Un familiar, un amigo, un abogado o su médico pueden ayudarle. Para nombrar a un representante, use el formulario CMS-1696 o una carta firmada con la misma información.
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