La demencia, incluidos el Alzheimer, la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal, trae necesidades médicas que Medicare cubre y necesidades de atención a largo plazo que en su mayoría no cubre. Saber dónde está ese límite ayuda a las familias de Oregon a planificar.
Diagnóstico y evaluación
- Consulta anual de bienestar: su proveedor puede buscar señales de deterioro cognitivo. No paga nada por la consulta de bienestar si su proveedor acepta la asignación.
- Consulta de evaluación cognitiva y plan de atención: la Parte B cubre una consulta aparte para revisar a fondo su función cognitiva, establecer o confirmar un diagnóstico como demencia o Alzheimer y preparar un plan de atención. Vaya con un familiar o cuidador. Paga el 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible de la Parte B ($283 en 2026; CMS anuncia los montos de 2027 en el otoño).
- Pruebas de diagnóstico: los exámenes neurológicos, las imágenes del cerebro y las pruebas neuropsicológicas están cubiertos cuando son médicamente necesarios, con el costo compartido habitual de la Parte B.
Leqembi y Kisunla
Leqembi (lecanemab) y Kisunla (donanemab) son anticuerpos monoclonales aprobados por la FDA que actúan sobre las placas de amiloide en el Alzheimer temprano. Se administran por infusión, así que los cubre la Parte B cuando:
- usted tiene un diagnóstico de deterioro cognitivo leve o demencia leve por Alzheimer, con placas de amiloide documentadas (por ejemplo, con una tomografía PET o una prueba de líquido cefalorraquídeo); y
- su médico participa en un registro de CMS que califique y cuenta con un equipo clínico adecuado y atención de seguimiento, incluidas resonancias magnéticas para vigilar efectos secundarios.
Con Medicare Original paga el 20% del monto aprobado por Medicare por el medicamento y las infusiones después del deducible de la Parte B; una póliza Medigap puede pagar ese coseguro. Los planes Medicare Advantage también deben cubrir estos medicamentos, pero los costos, las redes y las reglas de autorización previa varían según el plan.
Otros medicamentos para la demencia
Las pastillas y los parches para los síntomas de la demencia, como el donepezilo, la rivastigmina, la galantamina y la memantina, los cubren los planes de la Parte D según el formulario de cada plan. Los costos de los medicamentos cubiertos de la Parte D tienen un tope de $2,400 en 2027 ($2,100 en 2026).
Lo que Medicare sí cubre
- Atención hospitalaria con la Parte A.
- Atención en un centro de enfermería especializada hasta 100 días por período de beneficios después de una hospitalización de al menos tres días que califique, cuando se necesita atención especializada diaria (por ejemplo, después de una caída o una neumonía).
- Atención médica en el hogar cuando la persona no puede salir de casa sin gran esfuerzo y necesita enfermería especializada o terapia de tiempo parcial.
- Terapia física, ocupacional y del habla cuando es médicamente necesaria.
- Consultas de planificación anticipada con la Parte B. Vea Medicare al final de la vida en Oregon y el POLST en Oregon.
- Hospicio con la Parte A cuando un médico certifica una expectativa de vida de seis meses o menos y se eligen cuidados de confort.
El modelo GUIDE de CMS (Guiding an Improved Dementia Experience), que empezó en julio de 2024, paga a programas de atención de la demencia participantes por la coordinación de la atención y el apoyo a los cuidadores, incluido algo de cuidado de relevo. CMS publica la lista de programas participantes; pregunte a su médico si alguno atiende su zona.
Lo que Medicare no cubre
- El alojamiento y la comida en una unidad de atención de la memoria o una residencia asistida.
- La atención a largo plazo en un hogar de ancianos (la atención de custodia más allá del beneficio de enfermería especializada).
- La atención de custodia en el hogar, como la ayuda para bañarse, vestirse y la supervisión, cuando es la única atención que se necesita.
- Los programas de día para adultos.
- Las modificaciones en la casa, como barras de apoyo, rampas o sillas salvaescaleras.
Algunos planes Medicare Advantage incluyen apoyo en el hogar o servicios de día para adultos como beneficios adicionales. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan. Vea ¿Medicare cubre la atención de la memoria en Oregon? y ¿Medicare cubre cuidadores en el hogar?
Ayuda con la atención a largo plazo en Oregon
- Atención a largo plazo de Medicaid: el ODHS, Servicios para Personas Mayores y Personas con Discapacidades (la agencia estatal para personas mayores y con discapacidades), y las Agencias del Área para Personas Mayores manejan la atención de Medicaid en el hogar, en la comunidad y en centros de enfermería para quienes cumplen los requisitos económicos y funcionales. Llame al 1-855-673-2372. Vea cómo calificar para la atención a largo plazo de Medicaid en Oregon.
- Oregon Project Independence: servicios en el hogar para personas de 60 años o más, o de cualquier edad con Alzheimer o un trastorno relacionado, que no tienen Medicaid, con tarifas según los ingresos. Vea ¿qué es Oregon Project Independence?
- Apoyo para cuidadores familiares: las Agencias del Área para Personas Mayores tienen programas de apoyo para cuidadores que pueden incluir cuidado de relevo y capacitación.
- El OHP y Medicare juntos: si la persona califica para ambos, vea la doble elegibilidad en Oregon.
- Línea de ayuda de la Alzheimer's Association: 1-800-272-3900, de día y de noche, con información para cuidadores.
Cómo elegir la cobertura
- Medicare Original con Medigap le permite usar cualquier neurólogo, clínica de la memoria o centro de infusión que acepte Medicare. Medigap puede pagar el coseguro del 20% de la Parte B por las infusiones de Leqembi o Kisunla y las resonancias que las acompañan.
- Los planes Medicare Advantage usan redes y pueden exigir autorización previa; confirme que su neurólogo, su centro de infusión y su centro de imágenes estén cubiertos. Cada plan tiene un límite anual de gastos de bolsillo dentro de la red (no más de $9,850 en 2027).
- Planifique con tiempo. Las directivas anticipadas, el POLST, los poderes financieros y un formulario que permita a Medicare hablar con un familiar son más fáciles de completar antes de que avance la pérdida de memoria.
Para comparar planes teniendo en cuenta a sus médicos y sus medicamentos, puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, o conocer a agentes de seguros con licencia en Oregon.
Guías relacionadas
Medicare por enfermedad
Todas las guías por enfermedad.
El POLST en Oregon
Órdenes médicas para enfermedades graves.
Doble elegibilidad (Medicare y OHP)
Cómo ayuda Medicaid con la atención a largo plazo.
Fuentes
- Medicare.gov — Servicios de evaluación cognitiva y plan de atención
- Medicare.gov — Anticuerpos monoclonales para el tratamiento del Alzheimer temprano
- CMS — Broader Medicare coverage of Leqembi following FDA traditional approval (en inglés)
- CMS — GUIDE Model (en inglés)
- Medicare.gov — Atención en un centro de enfermería especializada
- Medicare.gov — Cuidados de hospicio
- Medicare.gov — Atención a largo plazo
- Departamento de Servicios Humanos de Oregon — Aging and Disability Services (en inglés)
- OAR 411-032-0020 — Requisitos de Oregon Project Independence (Cornell LII, en inglés)
Preguntas frecuentes
¿Medicare cubre una evaluación cognitiva por demencia?
Sí. La Parte B cubre una consulta aparte de evaluación cognitiva y plan de atención para revisar su pensamiento y su memoria, confirmar un diagnóstico como demencia o Alzheimer y preparar un plan de atención. Paga el 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible de la Parte B. Su proveedor también puede buscar señales de demencia en su consulta anual de bienestar.
¿Medicare cubre Leqembi o Kisunla?
Sí, con la Parte B, si tiene deterioro cognitivo leve o demencia leve por Alzheimer con placas de amiloide documentadas y su médico participa en un registro de CMS que califique. Con Medicare Original paga el 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible de la Parte B.
¿Medicare paga la atención de la memoria o una residencia asistida?
No. Medicare no paga el alojamiento y la comida en una unidad de atención de la memoria o una residencia asistida, la atención a largo plazo en un hogar de ancianos ni la ayuda para bañarse, vestirse y la supervisión. En Oregon, la atención a largo plazo de Medicaid a través del ODHS, Servicios para Personas Mayores y Personas con Discapacidades, puede pagar la atención en el hogar, en la comunidad o en un centro de enfermería para quienes califican.
¿Medicare cubre el hospicio para la demencia?
Sí, cuando un médico certifica una expectativa de vida de seis meses o menos y la persona elige cuidados de confort. El hospicio puede darse en casa, en un centro de cuidados o en un hogar de ancianos; Medicare no paga el alojamiento y la comida.
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