Coordinación del plan del empleador con Medicare

Cuando tiene seguro médico del empleo a los 65 años, las reglas federales de Medicare como pagador secundario deciden si ese plan o Medicare paga primero. El factor más importante es el tamaño del empleador. Equivocarse puede dejarle facturas grandes sin pagar y una multa por inscripción tardía de por vida.

La regla de los 20 empleados y otras reglas de "quién paga primero"

"20 empleados o más" significa que el empleador tuvo 20 empleados o más cada día laborable en al menos 20 semanas del año calendario actual o del anterior. Si su empleador forma parte de un plan de varios empleadores, Medicare.gov dice que se cumple la regla de los 20 empleados si al menos un empleador del grupo tiene 20 o más; pida al plan por escrito que le diga quién paga primero en su caso.

Qué significa "pagar primero" en la práctica

El pagador primario paga primero su parte de una factura. Luego el pagador secundario revisa lo que queda y paga según sus propias reglas.

• El plan del empleo paga primero (empleador grande): su plan paga como siempre. Si también tiene Medicare, Medicare podría cubrir parte de lo que queda.
• Medicare paga primero (empleador pequeño) y usted tiene la Parte B: Medicare paga su parte y luego el plan del empleo paga parte o todo el resto.
• Medicare debería pagar primero pero usted no se inscribió en la Parte B: Medicare no paga nada porque usted no está inscrito, y el plan del empleo podría pagar solo lo que habría pagado después de Medicare. Puede terminar debiendo la mayor parte de la factura.

Si trabaja para un empleador pequeño de Oregon (menos de 20)

• Inscríbase en las Partes A y B durante su Período de Inscripción Inicial, alrededor del mes en que cumple 65.
• Lea los documentos de su plan o pregunte al plan por escrito cómo paga cuando usted tiene Medicare. Algunos planes de empleadores pequeños exigen la inscripción en Medicare.
• Si tiene un HDHP con una HSA, inscribirse en Medicare termina los aportes a la HSA. Aun así, suele ser lo correcto cuando Medicare paga primero. Consulte las HSA y Medicare.

Si trabaja para un empleador grande de Oregon (20 o más)

• Por lo general puede retrasar la Parte B sin multa mientras tenga cobertura por su empleo actual.
• Muchas personas toman la Parte A sin prima (a menos que aporten a una HSA).
• Puede retrasar la Parte D si la cobertura de medicamentos del plan es acreditable; revise el aviso anual.
• Cuando termina el empleo o la cobertura, tiene 8 meses para inscribirse en la Parte B. Consulte el período especial de inscripción de la Parte B.

El mito de COBRA

COBRA no cuenta como cobertura por empleo actual y no amplía su plazo para inscribirse en la Parte B. Su plazo de 8 meses empieza el mes siguiente al fin de su empleo (o de la cobertura del empleo), aunque elija COBRA.

Ejemplo: deja un empleo en marzo y toma 18 meses de COBRA. Su plazo de la Parte B va de abril a noviembre de ese año. Si espera a que termine COBRA, lo habrá perdido: tendrá que usar el Período de Inscripción General (del 1 de enero al 31 de marzo, con cobertura desde el mes siguiente a la inscripción) y pagar una multa de la Parte B mientras tenga la Parte B.

Además, COBRA por lo general paga después de Medicare. Si tiene derecho a Medicare y no se inscribe, COBRA podría pagar poco.

Cobertura de jubilado, TRICARE, VA y planes federales

• Cobertura de jubilado: no es cobertura por empleo actual. Inscríbase en la Parte B cuando tenga derecho por primera vez. Muchos planes de jubilado solo pagan después de Medicare. En Oregon, la cobertura médica para jubilados de PEBB y OEBB termina cuando usted tiene derecho a Medicare. Consulte PEBB y Medicare y OEBB y Medicare.
• TRICARE For Life: exige las Partes A y B de Medicare.
• Atención médica del VA: la cobertura del VA no le permite retrasar la Parte B sin multa, y Medicare no paga la atención que recibe en el VA. La cobertura de medicamentos del VA sí cuenta como acreditable para la Parte D. Consulte veteranos y Medicare en Oregon.
• Empleados y jubilados federales (FEHB): la cobertura mientras trabaja activamente cuenta como cobertura de un empleo actual. Como jubilado, puede conservar FEHB sin la Parte B, pero si agrega la Parte B después fuera de un período de inscripción, puede aplicarse la multa de la Parte B; pregunte a su plan cómo funciona con Medicare.

Planes sindicales, trabajadores independientes y el Mercado de Seguros

• Planes sindicales y de varios empleadores: el plan por lo general paga primero si al menos un empleador participante tiene 20 empleados o más, pero pida al plan por escrito cómo lo trata a usted.
• Trabajadores independientes: un plan de su propio negocio solo cuenta si es un plan de salud grupal basado en un empleo actual; una póliza individual no cuenta.
• Planes del Mercado de Seguros: no son cobertura del empleo. Inscríbase en Medicare cuando tenga derecho por primera vez. Medicare.gov dice que, una vez que tiene la Parte A, por lo general ya no puede recibir créditos tributarios para la prima de un plan del Mercado.
• El plan de su cónyuge: cuenta si se basa en el empleo actual de su cónyuge y el empleador tiene 20 empleados o más. Consulte cónyuge en un plan del empleador.

Cobertura acreditable de la Parte D

Aparte de la Parte B, revise si la cobertura de medicamentos de su empleo es acreditable (se espera que pague al menos lo mismo que la Parte D estándar). Su plan debe informarle cada año antes del 15 de octubre. Con cobertura acreditable puede retrasar la Parte D sin multa y tiene 2 meses completos después de que termine para inscribirse en un plan.

Si pasa 63 días seguidos o más sin cobertura acreditable, podría deber una multa de la Parte D: el 1% de la prima base nacional del beneficiario ($41.33 en 2027) por cada mes completo sin cobertura, mientras tenga la Parte D. Consulte la cobertura acreditable de la Parte D.

Cuándo inscribirse y cuándo esperar

1. Confirme el tamaño del empleador. Pregunte a recursos humanos o al plan, por escrito, si el plan paga primero o segundo para usted a los 65.
2. Confirme que es cobertura de un empleo actual. No COBRA ni cobertura de jubilado.
3. Revise la situación de la Parte D. Guarde el aviso anual de cobertura acreditable.
4. Decida sobre la Parte A. Tómela a los 65, a menos que quiera seguir aportando a una HSA.
5. Planee la Parte B antes de jubilarse. Inscríbase mientras aún tiene cobertura, o dentro de los 8 meses siguientes, y pida una fecha de inicio que coincida con el fin de su cobertura del empleo.
6. Obtenga el formulario CMS-L564 antes de su último día. Su empleador llena la Sección B. También puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia para revisar opciones de planes de Medicare de las compañías con las que trabaja.

Fuentes

• Medicare.gov — Which insurance pays first (en inglés)
• Medicare.gov — Working past 65 (COBRA, cobertura de jubilado, Mercado) (en inglés)
• 42 CFR § 411.172, Medicare como pagador secundario de planes grupales para trabajadores mayores (Cornell LII) (en inglés)
• CMS — formulario CMS-L564, Request for Employment Information (en inglés)
• Medicare.gov — Creditable drug coverage (en inglés)
• Medicare.gov — Avoid late enrollment penalties (en inglés)
• CMS — prima base del beneficiario de la Parte D de 2027 (28 de julio de 2026) (en inglés)
• TRICARE — TRICARE For Life (en inglés)
• Or. Admin. Code § 101-050-0010, cobertura de jubilados de PEBB (Cornell LII) (en inglés)
• Or. Admin. Code § 111-050-0015, cobertura de jubilación anticipada de OEBB (Cornell LII) (en inglés)

Preguntas frecuentes

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