¿Cómo funciona cada opción?
Medicare Original con Medigap: Medicare paga primero la atención hospitalaria y médica, y su póliza Medigap paga parte o todo lo que queda, como los deducibles y el coseguro del 20% de la Parte B. Usted agrega un plan independiente de la Parte D para los medicamentos. En Oregon, la División de Regulación Financiera regula Medigap. Vea Medigap en Oregon.
Medicare Advantage: un plan privado aprobado por Medicare reemplaza a Medicare Original para su atención de la Parte A y la Parte B. La mayoría de los planes incluyen la Parte D, usan una red de proveedores y cobran copagos o coseguro a medida que usa servicios, hasta un límite anual. Vea Medicare Advantage en Oregon.
Necesita la Parte A y la Parte B en ambos casos, y sigue pagando la prima de la Parte B en ambos casos.
¿Cómo se comparan los costos?
| Costo | Medicare Original + Medigap + Parte D | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| Prima mensual | La Parte B, más la prima de Medigap, más la prima de la Parte D. | La Parte B, más la prima del plan si tiene una. |
| Facturas cuando recibe atención | Depende de la letra del plan. El Plan G le deja el deducible de la Parte B; los Planes K, L y N le dejan más costos compartidos. | Copagos o coseguro por la mayoría de los servicios, fijados por el plan. |
| Límite anual de costos médicos | Ninguno con Medicare Original solo. El límite del Plan K es $8,360 y el del Plan L $4,180 en 2027; con el Plan G queda poco por pagar. | Obligatorio. Hasta $9,850 dentro de la red en 2027 (el límite combinado de un PPO puede llegar a $14,800). |
| Costos de medicamentos | Por medio de un plan de la Parte D, con un límite anual de $2,400 en 2027. | Por lo general incluidos, con el mismo límite de $2,400 en 2027. |
| Cómo cambian las primas | Las primas de Medigap suelen subir con el tiempo. Oregon permite a las compañías fijar precios según la edad alcanzada, y algunas usan otros métodos; pregunte cómo se fija el precio de una póliza. | Las primas y los beneficios pueden cambiar cada 1 de enero. Su Aviso Anual de Cambios muestra lo nuevo. |
Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales como dental, visión, audición o ejercicio. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan.
Redes, viajes y acceso rural
| Pregunta | Medicare Original + Medigap | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| ¿Qué médicos y hospitales? | Cualquier proveedor de los EE. UU. que acepte Medicare. | La red del plan. Los HMO por lo general cubren atención fuera de la red solo para emergencias y atención urgente; los PPO la cubren a un costo mayor. |
| Referidos y aprobación previa | Sin referidos. Las reglas de Medicare deciden qué se cubre. | Muchos planes exigen referidos o autorización previa para algunos servicios. |
| Viajes dentro de los EE. UU. | Funciona igual en todos los estados. | Las emergencias y la atención urgente se cubren en cualquier lugar; la atención de rutina lejos de casa por lo general no se cubre en un HMO. |
| Inviernos en Arizona o California | Por lo general, la opción más sencilla. | Salir del área de servicio por más de 6 meses seguidos termina su inscripción, a menos que el plan tenga un programa para visitantes. |
| Viajes fuera de los EE. UU. | Los Planes C, D, F, G, M y N pagan el 80% de la atención de emergencia durante los primeros 60 días de un viaje, después de un deducible de $250, hasta un límite de por vida de $50,000. | Por lo general no se cubre más allá de emergencias; revise la Evidencia de Cobertura del plan. |
| Zonas rurales y el este de Oregon | Funciona con cualquier hospital que acepte Medicare, incluidos los 25 hospitales de acceso crítico de Oregon y hospitales del otro lado de la frontera en Washington, Idaho o California. | Depende del condado. Para 2027, el condado de Multnomah tiene 32 planes abiertos a todos, el de Deschutes 3, el de Baker 5, y cinco condados ninguno. |
Condados sin ningún plan Medicare Advantage abierto a todos en 2027: Grant, Harney, Lake, Umatilla y Union (solo planes colectivos de empleadores). El condado de Curry tiene solo un plan para necesidades especiales, y el de Coos tiene un plan. En estos condados, Medicare Original con Medigap y la Parte D es la opción principal, a menos que califique para un plan para necesidades especiales. Si su plan termina, vea los planes que terminan en Oregon en 2027, y busque su condado en nuestra página de condados.
Cambiar más adelante: preguntas de salud y la regla de cumpleaños de Oregon
Aquí es donde más importan las reglas de Oregon, porque funcionan distinto según hacia dónde se cambie.
| Cambio | ¿Preguntas de salud? | Regla de Oregon |
|---|---|---|
| Comprar Medigap en sus primeros 6 meses con la Parte B, a cualquier edad | No; cualquier póliza que venda la compañía, con un precio no mayor que para las personas de 65 | Inscripción abierta de Medigap, OAR 836-052-0138 |
| Cambiar a una póliza Medigap con beneficios iguales o menores, de cualquier compañía | No, desde 30 días antes hasta 30 días después de su cumpleaños cada año | Regla de cumpleaños, OAR 836-052-0143 (versión vigente desde el 1 de enero de 2023) |
| Cambiar a una póliza Medigap con más beneficios | Sí, la compañía puede revisar su salud | No lo cubre la regla de cumpleaños |
| Dejar Medicare Advantage para pasarse a Medigap | Por lo general, sí | La regla de cumpleaños no se aplica. Sin preguntas de salud solo con un derecho de emisión garantizada (OAR 836-052-0142) |
| Dejar Medicare Advantage en sus primeros 12 meses (derecho de prueba) | No | Emisión garantizada, OAR 836-052-0142 |
| Su plan Medicare Advantage termina o deja su condado | No, para los Planes A, B, D, G, K, L, M o N (C o F si era elegible para Medicare antes de 2020) | Emisión garantizada; solicite hasta 63 días después de que termine la cobertura |
| Cambiar de plan Medicare Advantage | No | Períodos de inscripción federales: del 15 de octubre al 7 de diciembre, y del 1 de enero al 31 de marzo |
En resumen: en Oregon es más fácil empezar con Medigap y buscar otra póliza Medigap más adelante que empezar con Medicare Advantage y pasarse a Medigap después. Oregon también protege a las personas menores de 65: durante sus primeros 6 meses con la Parte B, las compañías deben ofrecer todas las pólizas que venden, a una prima no mayor que la de las personas de 65 (OAR 836-052-0138). Cada póliza Medigap nueva tiene un período de revisión de 30 días: puede devolverla dentro de los 30 días después de recibirla y recuperar la prima (OAR 836-052-0160).
Otros factores de Oregon que debe considerar
- OHP: si también tiene OHP, por lo general no necesita Medigap, y un plan para necesidades especiales de doble elegibilidad podría coordinar ambos. Vea OHP frente a Medicare.
- Jubilados de PEBB, OEBB y PERS: revise los planes de Medicare del Programa de Seguro Médico de PERS antes de comprar por su cuenta. Vea PEBB, OEBB y PERS frente a los planes individuales de Medicare.
- Clínicas tribales: puede seguir usando las clínicas del IHS y tribales con cualquiera de las dos opciones. Vea el IHS y las clínicas tribales frente a Medicare.
- Veteranos: la atención del VA y TRICARE For Life funcionan junto con Medicare. Vea los veteranos y Medicare en Oregon.
Cómo decidir
- Haga una lista de sus médicos, hospitales y medicamentos. Incluya a los especialistas que ve en Portland, Eugene, Bend, Medford o fuera del estado.
- Revise qué se vende en su condado. Busque cuántos planes Medicare Advantage tiene su condado en nuestra página de condados, y revise la red de cada plan para sus proveedores.
- Compare un año normal y un año malo. Sume las primas y los copagos esperados, y compare con el límite de gastos de bolsillo del plan o con lo que cubre su plan Medigap.
- Piense en viajes e inviernos fuera. Si pasa meses fuera de Oregon, considere cómo maneja cada opción la atención allí.
- Tenga en cuenta los plazos. Su inscripción abierta de Medigap es la única vez que cualquier compañía debe venderle cualquier póliza. Si deja un plan que termina, guarde el aviso y solicite dentro de 63 días.
Para comparar pólizas Medigap y planes Medicare Advantage de las compañías con las que trabajan, puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia, sin costo para usted, o ver planes para su código postal. Vea también ¿tiene Oregon una regla de cumpleaños de Medigap?
Fuentes
- Or. Admin. Code § 836-052-0143, regla de cumpleaños (Cornell LII, en inglés)
- Or. Admin. Code § 836-052-0138, inscripción abierta de Medigap (Cornell LII, en inglés)
- Or. Admin. Code § 836-052-0142, emisión garantizada (Cornell LII, en inglés)
- Or. Admin. Code § 836-052-0160 (período de revisión de 30 días; Cornell LII, en inglés)
- Medicare.gov — Compare Original Medicare and Medicare Advantage (en inglés)
- Medicare.gov — Travel outside the U.S. (en inglés)
- eCFR — 42 CFR 422.74 (ausencia de 6 meses del área de servicio; en inglés)
- CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y la Parte D, 2027 (en inglés)
- CMS — CY 2027 Rate Announcement (límite de la Parte D; en inglés)
- CMS — Límites de gastos de bolsillo de los Planes K y L de Medigap para 2027 (en inglés)
- Oficina de Salud Rural de Oregon (OHSU) — Oregon's critical access hospitals (en inglés)
Preguntas frecuentes
¿Qué es mejor en Oregon, Medigap o Medicare Advantage?
Ninguno es mejor para todos. Medigap con Medicare Original conviene a quienes quieren ver a cualquier proveedor de los EE. UU. que acepte Medicare, viajan o pasan el invierno en otro lugar, o quieren facturas previsibles. Medicare Advantage conviene a quienes se sienten cómodos con una red y quieren la cobertura de medicamentos en el mismo plan. Dónde vive importa: los condados de Grant, Harney, Lake, Umatilla y Union no tienen ningún plan Medicare Advantage abierto a todos para 2027.
Si elijo Medicare Advantage, ¿puedo pasarme a Medigap más adelante en Oregon?
Siempre puede volver a Medicare Original durante la inscripción abierta, pero una compañía de Medigap puede hacer preguntas de salud y rechazarlo, a menos que tenga un derecho de emisión garantizada, como que su plan termine o deje su condado, o el derecho de prueba en sus primeros 12 meses de Medicare Advantage. La regla de cumpleaños de Oregon solo se aplica a quienes ya tienen una póliza Medigap.
¿Cómo funciona la regla de cumpleaños de Medigap en Oregon?
Si tiene una póliza Medigap, puede cambiarse a una con beneficios iguales o menores, con la misma u otra compañía, sin preguntas de salud, desde 30 días antes hasta 30 días después de su cumpleaños cada año (OAR 836-052-0143). La nueva compañía no puede fijar el precio de la póliza según su salud. Las pólizas emitidas antes de 1990 no están incluidas.
¿Necesito un plan de medicamentos aparte con Medigap?
Sí. Las pólizas Medigap no cubren medicamentos recetados, así que la mayoría de las personas con Medigap también se unen a un plan independiente de la Parte D. CMS registra 8 planes independientes de la Parte D en Oregon para 2027. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos.
¿Medigap o Medicare Advantage me cubren cuando viajo?
Medicare Original con Medigap funciona con cualquier proveedor de los EE. UU. que acepte Medicare, y los Planes C, D, F, G, M y N pagan el 80% de la atención de emergencia en el extranjero después de un deducible, hasta un límite de por vida. Medicare Advantage cubre emergencias y atención urgente en cualquier lugar de los EE. UU., pero la atención de rutina lejos de casa suele ser limitada, sobre todo en un HMO.
Medicare en su condado de Oregon
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