Cómo funcionan las redes de Medicare Advantage
Cada plan Medicare Advantage tiene contrato con su propio grupo de médicos, hospitales, laboratorios y farmacias. Lo que pasa fuera de esa red depende del tipo de plan:
- Planes HMO: por lo general cubren solo atención dentro de la red, salvo emergencias, atención de urgencia y diálisis fuera de su área. Muchos exigen un referido para ver a un especialista.
- Planes PPO: también cubren atención fuera de la red, normalmente con un costo mayor, pero un médico fuera de la red no está obligado a atenderle ni a facturar al plan.
- Planes para necesidades especiales: los planes para personas con Medicare y el Oregon Health Plan, o con ciertas enfermedades crónicas, también tienen redes.
Los planes renuevan sus contratos cada año. Un médico que está en su red este año puede no estarlo el próximo, así que vuelva a revisar cada otoño durante la Inscripción Abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre).
Por qué importa en Oregon
Para 2027, la oferta de planes varía mucho en el estado: 32 planes Medicare Advantage abiertos a todos en el condado de Multnomah, 1 en el condado de Coos y ninguno en los condados de Grant, Harney, Lake, Umatilla y Union (Landscape CY2027 de CMS). Donde hay pocos planes, puede haber pocas redes para elegir, y su médico o el hospital más cercano quizá no esté en ninguna. Además, algunas compañías dejan de ofrecer planes en algunos condados de Oregon para 2027; si su plan termina, vea planes que terminan en 2027.
Cómo revisar a sus médicos
- Haga una lista de todos los que ve. Incluya especialistas, el hospital que usaría, su laboratorio y su farmacia.
- Busque en el directorio de proveedores de cada plan. Busque cada nombre para el próximo año del plan.
- Llame al consultorio para confirmar. Pregunte si estarán en la red de ese plan específico el próximo año. Los directorios pueden estar desactualizados.
- Revise también sus medicamentos y su farmacia. Cada plan tiene su propio formulario y su red de farmacias.
Si lo más importante es seguir con sus médicos
Medicare Original no tiene red: cualquier médico u hospital de EE. UU. que acepte Medicare puede atenderle. Muchas personas lo combinan con una póliza Medigap y un plan de la Parte D, lo que normalmente significa primas mensuales más altas pero menos límites de red. Compare ambos en Medicare Original vs. Medicare Advantage en Oregon. Para ver qué planes de las compañías con las que trabajan incluyen a sus médicos, puede solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia.
Preguntas relacionadas
¿Medicare Advantage está en todos los condados de Oregon?
Dónde no hay planes.
¿Puedo usar mi plan fuera de Oregon?
Viajes y emergencias.
¿Cuántos planes Medicare Advantage hay en Oregon para 2027?
Condado por condado.
Fuentes
- Medicare.gov — Medicare Advantage plans (en inglés)
- 42 CFR 422.111 — Requisitos de divulgación, avisos de salida de proveedores (en inglés)
- 42 CFR 422.113 — Servicios de emergencia y de urgencia (en inglés)
- CMS — Datos de contratos e inscripción de Medicare Advantage y Parte D (Landscape CY2027) (en inglés)
Más preguntas de esta guía
- ¿Puedo usar mi plan Medicare Advantage fuera de Oregon?
- ¿Cuántos planes Medicare Advantage hay en Oregon para 2027?
- ¿Medicare Advantage está disponible en todos los condados de Oregon?
Parte de la guía: La Parte C de Medicare en Oregon: Medicare Advantage · Todas las preguntas
Preguntas frecuentes
Mi médico acepta Medicare. ¿Está en todos los planes Medicare Advantage?
No. Aceptar Medicare significa aceptar Medicare Original. Cada plan Medicare Advantage firma sus propios contratos, así que un médico puede estar en la red de un plan y no en la de otro de la misma compañía.
¿Qué pasa si mi médico sale de la red de mi plan durante el año?
Su plan debe avisarle con al menos 45 días de anticipación si es un proveedor de atención primaria o de salud mental, y con 30 días si es otro especialista. Si la red de un plan cambia de manera importante, Medicare puede permitir un Período de Inscripción Especial.
¿Se cubre la atención de emergencia si el hospital está fuera de la red?
Sí. Los planes Medicare Advantage deben cubrir la atención de emergencia y la atención de urgencia en cualquier lugar de EE. UU., dentro o fuera de la red.
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