Definición. Un PPO es un tipo de plan Medicare Advantage con una red de médicos y hospitales que también cubre la atención de proveedores fuera de la red que aceptan Medicare, normalmente a un costo mayor para usted. Por lo general no necesita remisión para ver a un especialista.
Qué significa
Comparado con un HMO, un plan Medicare Advantage PPO por lo general:
- Cubre la atención fuera de la red, normalmente con copagos o coseguros más altos.
- No le exige elegir un médico de atención primaria.
- No exige remisiones para ver especialistas.
- Tiene dos límites de gastos de bolsillo: uno para la atención dentro de la red y otro para la atención dentro y fuera de la red combinada.
Como todo plan Medicare Advantage, un PPO cubre todo lo que cubre Medicare Original, y la atención de emergencia y la urgente se cubren en cualquier lugar de EE. UU. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales como dental, visión, audición o ejercicio. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan.
En Oregon
La cobertura fuera de la red puede importar si vive en un condado rural, pasa parte del año fuera de Oregon o viaja para ver especialistas. Los tipos de plan cambian según el condado, y cinco condados de Oregon no tienen ningún plan Medicare Advantage abierto a todos para 2027. Revise la página de su condado, lea sobre Medicare en las zonas rurales de Oregon o solicitar una llamada de un agente de seguros con licencia.
Fuentes
- Medicare.gov — Types of Medicare Advantage plans (en inglés)
- Medicare.gov — Compare Original Medicare and Medicare Advantage (en inglés)
Preguntas frecuentes
¿Son previsibles los costos fuera de la red en un PPO?
Menos que los de dentro de la red. Los planes suelen usar coseguro en lugar de copagos fijos para la atención fuera de la red. Revise la Evidencia de Cobertura del plan y confirme que el proveedor lo atenderá antes de ir.
¿Un PPO tiene máximo de gastos de bolsillo?
Sí. Los planes Medicare Advantage PPO tienen un límite dentro de la red y un límite combinado dentro y fuera de la red. Para 2026, los topes de Medicare son $9,250 dentro de la red y $13,900 combinado; cada plan fija sus propias cantidades dentro de ellos.
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